Registratie

Voornaam *

Achternaam *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Telefoon *

Geslacht Man Vrouw Niet ingesteld

Geboortedatum

Klantnummer (indien bekend)

Ik ben: * Gelaryngectomeerd Getracheotomeerd Zorgprofessional

Ik ben ouder/verzorger van een kind na een tracheotomie Ja

Voornaam kind

Achternaam kind

Telefoonnummer verzorger

Polisnr zorgverzekering

BSN nummer

Ziekenhuis operatie

Operatiedatum

Algemene voorwaarden * Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden

Promoties Ik ga ermee akkoord dat Atos Medical mijn persoonlijke gegevens verwerkt en gebruikt voor marketingdoeleinden, zoals: het toesturen van aanbiedingen, uitnodigingen voor bijeenkomsten en informatie over producten en diensten van Atos Medical. Lees ons privacybeleid voor meer informatie